Caso nº 3: Hernia Discal Residual
A analise dos cliches da T.C mostra material de densidade discogenica em posição mais lateral ao forame de conjugação a esquerda,confirmado de um modo mais evidente nos cliches de ressonância magnetica em nivel L4-L5,notando ainda no corte sagital a migração do fragmento discal cefalicamente ,achado este compativel com compressão da raiz de L4 em acôrdo com os achados clinicos, apesar da hernia discal ter-se originado no espaço discal L4-L5.Para melhor compreender este fato, vide ilustração esquematica abaixo:
ESQUEMA |
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DISCUSSÃO
O estudo por imagens da coluna pós-operatória geralmente é indicada quando há persistência dos sintomas clínicos observáveis antes da cirurgia. Isto pode acontecer no pós-operatório imediato (primeiras semanas ou meses) ou mais tardiamente(meses ou anos). a essa situação consagrou-se dar o nome de SINDROME DO FRACASSO CIRURGICO DA COLUNA(SFCC) que pode acontecer em cirurgia de hérnia discal ou de estenose do canal vertebral. Podemos dividir essas complicações em três grupos:
A - COMPLICAÇÕES PRECOCES B: COMPLICAÇÕES TARDIAS
1-Hematoma epidural 1-Fibrose epidural
2-Hernia discal residual 2-Hernia discal recorrente ou residual
3-Infecção 3-Estenose de Canal
4-Fistula 4-aracnoidite
5-artropatia das articulações inter-apofisárias
6-Sindrome pos-fusão vertebral
C: MISCELÂNEAS
1-Pseudomeningocele
2-Pseudoartrose
3-Cavitação medular
4-atrofia medular
Como dissemos, os sintomas podem aparecer precocemente ou tardiamente, mais de 1/3 dos paciente tem sintomas persistente ou recorrentes após a cirurgia e muitos funcionalmente incapacitados. Suspeita-se que muitos casos de SFCC sejam devidos a diagnostico inicial equivocado ou escolha inadequada da técnica cirúrgica empregada. Uma situação muito freqüente nestes casos é a diferenciação de hérnia discal recorrente ou residual de fibrose epidural.Antes do advento da RNM dispúnhamos da tomografia computadorizada com fase pré e pós contraste, hoje a RNM com contraste(gadolínio) é superior para essa diferenciação.É importante no estudo por RNM obtermos previamente Rx simples da coluna, que nos permitira ter noção do tipo de cirurgia realizada, incidências em perfil , flexão e extensão para excluir instabilidade mecânica, bem como alterações degenerativas das articulações inter-apofisarias e alterações dos corpo vertebral
ALGUNS ASPECTOS IMPORTANTES DA PATOLOGIA DISCAL
Um abaulamento discal com ampla base de implantação se denomina protusão do anel fibroso, um abaulamento focal do disco é um núcleo pulposo herniado. Para o cirurgião o que interessa não é a diferenciação entre protusão e hérnia, o que eles tratam é a sintomatologia do paciente, portanto o que interessa e se um abaulamento discal é o responsável pela clinica do paciente,já que o tratamento não é distinto. A protusão discal é um achado comum em pessoas idosas, fazendo parte do processo degenerativo do envelhecimento, sendo na grande maioria das vezes assintomaticos, o que se deve estar atento é quando ,alem da protusão encontra-se alterações degenerativos dos elementos que compõem o canal vertebral, forames e recesso lateral em que a protusão discal vem somar ao processo estenosante destas estruturas.Tem-se demonstrado que 10 a 25 % da população jovem assintomática tem hérnias discais, portanto uma imagem de abaulamento discais em TC e RNM não necessariamente tem significado clinico
Fragmento livre significa uma extrusão discal com desprendimento de fragmento do disco principal, quando não diagnosticado previamente é uma das causas freqüentes de SFCC. O diagnostico pré-operatorio desta situação, contra indica a quimionucleolise, a discectomia percutanea e para muitos cirurgiões a microdiscectomia, pois a exploração devera se estender cranial ou caudamente para a retirada do fragmento . Muitas vezes é difícil dizer pelos métodos de diagnostico se o fragmento discal extruso esta ou não ligado ao disco principal, o que importa é informar que há fragmento se colocando atras do corpo vertebral caudal ou cranialmente. Outra observação importante é que tanto a TC com RNM devera ser realizados em cortes axiais contínuos sem grande espaços entre os cortes, sem o qual fragmentos livres poderão não ser diagnosticados
Algumas vezes o disco herniado protrue em direção lateral,( menos que 5% dos casos) comprimindo a raiz que já saiu do canal vertebral , sendo também causa de SFCC .Ao comprometer a raiz que já saiu do canal vertebral, clinicamente pode simular os sintomas de uma hérnia mais alta(ver esquema anterior). alem do que é importante relatar ao cirurgião que o disco herniado é lateral ao forame de conjugação, pois a técnica cirúrgica através das laminas pode não ser adequada para a retirada de hérnias laterais. As melhores imagens para mostrar hérnias laterais são as axiais. As imagens sagitais podem demonstrar hérnias laterais obliterando o forame de conjugação, mais em muitas situações o disco lateralizado não ocupa o forame de conjugação e nesta situação pode não ser detectado.
